プロセス
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目的・ねらい
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具体的内容
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ツール
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留意点
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事故の発生 |
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事故等に直面した職員等が、事故等の内容、状況を確認する。
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状況を正確に把握する。特に、発生日時や発生場所等を特定できるよう確認する。
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必要に応じ、医療機関や関係機関への連絡をする。
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緊急対応マニュアル |
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事故等に直面した職員が事故等の把握が困難な場合は、周りの者がサポートする。 |
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報告と報告書 |
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管理職及びヒヤリハット委員会等が、事故等の再発防止のために情報を把握する。 |
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職場内の情報の共有化。
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事故等の再発防止のための基礎的データの収集。
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速やかに、管理職に口頭で報告後、文書で報告。内容によっては、指示を仰ぐ。
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報告書は5W1H〔いつ(When)・どこで(Where)・誰が(Who)・何を(What)・なぜ(Why)・どのように(How)〕を意識して、できる限り詳細に記入する。
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職員のミーティング等で報告し、情報を共有化する。
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事故等報告書
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報告書の作成は、できる限り速やかに行なう。時間の経過とともに記憶が薄れ、詳細な記述が困難になる。
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常に、報告・連絡・相談の徹底を行ない、施設にとってマイナスになる情報ほど、速やかに報告するよう全職員に周知徹底する。
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日頃から事故報告書等を提出しやすい雰囲気づくりも必要。それには、
1.報告書等が今までどのように活用され、事故防止に役立っているかを理解させる。
2.報告書を提出すると「またあの人」と陰口(悪い評価)をされる不安を取り除く。
3.事故等の防止は、法人・施設全体の問題で、職員一人一人の努力の積み重ねで成し遂げることを理解させる。
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事故の分析
1.現状把握
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事故等の再発防止のために改善すべき現状のデータを採り、事実や現状を確認する。
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事故等は、どのような起こり方をしているのかを調べる。(過去のデータや現在の業務の中からデータを取る)
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層別・チェックシート・グラフ・パレート図等を利用する
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事故等は、どういう現象でどのくらい起こっているか。また、慢性的か突発的か。場所別、時間別、利用者別、担当者別、利用者の立場、職員の立場等から多面的に把握する。
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2.原因の分析 |
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事故等の発生原因をデータから調べ、要因と思われる事項を検討する。
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具体的に、職員のミスによるものか、設備環境上の問題か、手順の問題か、職員の知識不足の問題か、利用者の問題か等の多面的視点から、原因となる事実を洗い出す。 |
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特性要因図等を利用する。
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調査事項の現状を調べる。「何が問題なのか」を具体的に明確にする。
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特性要因図をていねいに書くこと。「なぜ、事故がおきたのか」について‘なぜ’‘なぜ’‘なぜ’を繰り返して真因にせまる。必ずしも一つの要因に絞り込む必要はない。
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SHELモデル等の各要因からの把握・分析も有効。
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「自責」の発想で分析する。
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対策の検討 |
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原因を解決するための対策安を検討する。(対策案を抽出・検討し具現化する)
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データ等で明らかになった重要要因に対して、アイディアを出し合い、対策案を練る。
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対策実施項目ごとに、いつまでに、誰が行なうかを決める。
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系統図等を利用する。
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どこまで改善(解決)するかの目標等は、原則として「何を(目標項目を明確に)」、「いつまでに(達成の期限を設定)」、「どのレベルまで(達成水準)」の三原則を明確にして、目標は数字(数値化)で示す。
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対策案の抽出には、重点指向(多く
の問題要素のうち、最も主要な要因・本質に迫る)で取り組むこと。
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対策の実施 |
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実施経過のデータを採取する。
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対策案の実施については、管理職の助言や承認を受ける。
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チェックシート等を利用する
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対策案の中には、すでにルールとして定着している方法を変更しなければならない場合があるが、この様な場合は、必ず管理職の承認を必要とする。
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効果の確認

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一定期間、対策を実施した結果目標に対してどうなったのか改善状況等を調べる。
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原則として、現状把握の時と同じ期間・方法・手法で比較して、効果の確認を行なう。
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設定した目標に対する対策後の有形効果については、数値化して確認する。また、対策実施の過程と無形効果も評価する。 |
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歯止め・標準化 |
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実施し、効果のあった項目は、改善前に戻らぬよう歯止めをし(5W1H)、標準化する。
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改善結果で標準化したものは、マニュアル化し、職場全体で活用する。
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実施の責任は管理職。管理職は十分に歯止めが利いているかどうかを確認する。
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マニュアル作成のポイントは、マニュアルをどのように使用するかを考え、必要な項目のみ盛り込むようにする。
(例)
◎絶対にやってはいけない5ヶ条
◎絶対やらなければならない5ヶ条等も、一例である。 |
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