状況を正確に把握する。特に、発生日時や発生場所等を特定できるよう確認する。

速やかに、管理職に口頭で報告後、文書で報告。内容によっては、指示を仰ぐ。

報告書は5W1H〔いつ（When)・どこで（Where)・誰が（Who)・何を（What)・なぜ（Why)・どのように（How)〕を意識して、できる限り詳細に記入する。

報告書の作成は、できる限り速やかに行なう。時間の経過とともに記憶が薄れ、詳細な記述が困難になる。

常に、報告・連絡・相談の徹底を行ない、施設にとってマイナスになる情報ほど、速やかに報告するよう全職員に周知徹底する。

事故等の再発防止のために改善すべき現状のデータを採り、事実や現状を確認する。

事故等は、どのような起こり方をしているのかを調べる。（過去のデータや現在の業務の中からデータを取る）

層別･チェックシート・グラフ･パレート図等を利用する

事故等は、どういう現象でどのくらい起こっているか。また、慢性的か突発的か。場所別、時間別、利用者別、担当者別、利用者の立場、職員の立場等から多面的に把握する。

調査事項の現状を調べる。「何が問題なのか」を具体的に明確にする。

データ等で明らかになった重要要因に対して、アイディアを出し合い、対策案を練る。

どこまで改善（解決）するかの目標等は、原則として「何を（目標項目を明確に）」、「いつまでに（達成の期限を設定）」、「どのレベルまで（達成水準）」の三原則を明確にして、目標は数字（数値化）で示す。

実施経過のデータを採取する。

原則として、現状把握の時と同じ期間・方法・手法で比較して、効果の確認を行なう。

改善結果で標準化したものは、マニュアル化し、職場全体で活用する。